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学 院

专 业

班 级

申请原因：

                         学生（签名）：

                                          年   月   日                                                    

班主任或辅导员意见：（要求班主任或辅导员和学生监护人联系，并记录联系信息）

签字：              

年   月   日

学院领导意见（院长或书记）：

签字：             （公章）

                     年   月   日

学工部分管领导意见：

签字：             

 年   月   日

学工部部长意见：

签字：              （公章）

                     年   月   日

教务处分管领导意见：

签字：              

年   月   日

教务处处长意见：

签字：              （公章）

年   月   日

分管校领导意见：

签字：                   

年   月   日

备注